Il trattamento rieducativo del cammino nelle paralisi cerebrali del bambino e dell'adulto

Fra funzioni geneticamente programmate (istintive) e funzioni acquisite progressivamente attraverso l’esperienza (apprese), il cammino rappresenta un eccellente esempio della capacità del sistema nervoso centrale (SNC) di integrare elementi preformati introducendo aggiustamenti adattivi che sappiano tener conto delle caratteristiche dell’individuo come di quelle dell’ambiente e della cultura in cui egli si muove. In condizioni fisiologiche, anche fra individui profondamente diversi, il risultato finale può essere talmente omogeneo da consentirci di parlare di cammino normale. In condizioni patologiche, possiamo invece riconoscere più facilmente, all’interno di una strategia complessiva (architettura), l’influenza esercitata dalle singole componenti centrali (top down) e periferiche (bottom up) e distinguere i difetti non emendabili dai compensi interni e dalle sostituzioni funzionali. Per poter modificare in senso terapeutico la funzione cammino bisogna comprendere la logica seguita dal SNC nella sua costruzione, abbandonando almeno in parte il modello generale del cammino normale per adottare il modello del cammino patologico specifico di quella determinata forma clinica, reso riconoscibile dall’analisi dei segni che la caratterizzano. I segni rappresentano infatti la parte riconoscibile ed interpretabile del modo di procedere seguito dal sistema nervoso del soggetto, cioè dell’architettura della funzione. Essi dipendono dai vincoli imposti dalla patologia ma testimoniano, altrettanto bene, la logica seguita dal sistema nervoso nel costruire quella funzione, “nonostante” la presenza degli elementi inemendabili prodotti della lesione. II segno finisce dunque per essere una somma di difetti, di compensi e di supplenze che ci rivela il margine di manovra, o libertà di scelta, posseduto dal SNC di quel soggetto, in sostanza la misura delle risorse residue disponibili. Lo scopo della riabilitazione non può essere quello di cancellare i difetti frutto di patologie che il più delle volte vengono considerate inemendabili, né quello di insegnare una normalità che in ogni caso non potrebbe essere appresa essendo la funzione apprendimento, la matrice di ogni attività appresa, di per sé compromessa nella paralisi cerebrale infantile. La riabilitazione deve guidare lo sviluppo delle funzioni adattive, che sono e resteranno funzioni patologiche, al miglior risultato accessibile a quel soggetto, per quello scopo, in quel contesto sociale ed ambientale. L’apprendimento del soggetto sarà tanto più facilitato quanto più il terapista saprà riconoscere e valorizzare la logica con cui sta procedendo il sistema nervoso nella costruzione di quella funzione. La storia naturale ci permette di studiare l’evoluzione del segno all’interno della funzione e quindi di comprendere non solo come facilitare il miglioramento della prestazione, ma anche quando proporre al paziente quello specifico cambiamento terapeutico.